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加藤洋癌研究会癌研究所病理部

原文载于《消化器内视镜》年第9期，《ESD后处理》专辑

本文仅作为读书笔记使用

注：原文主要对于食道癌ESD治疗后病理评价中的几个关键问题进行了细致阐述，本文对原文内容进行了摘译，包括：标本固定方式对水平切缘评价的影响；淋巴结转移风险预测指标及治愈性评价标准；食道癌累腺（ductalinvolvement）的评价；食道腺癌中双重粘膜肌对浸润深度判断的影响。作者所阐述的内容对于食道癌ESD术后病理的精细化评价具有很重要的指导意义。

内镜粘膜下层剥离术（ESD）治疗是在确认表浅肿瘤的粘膜/上皮内发展范围的基础上剥离粘膜下层侧的肿瘤，将肿瘤完全切除的方法。如今已经做为能够根治消化道表浅癌的有效方法确定下来，针对食道癌的ESD从年开始纳入保险覆盖。特别适用于采用内镜粘膜切除术（EMR）时不得不行分割切除的较大病变（分割切除时切除切缘，特别是水平切缘（pHM）的病理学判定困难）。以表浅性的食道鳞状上皮癌，浸润深度到pT1aLPM为止时，淋巴结转移率极低，完整切除病变后大部分病例可以根治。但是，即使完全切除了，如果浸润深度达到pT1a-MM或以深的话，淋巴结转移率也会在10%以上，原则上，会进行淋巴结廓清的外科手术（食道切除术）或放射治疗（radiotherpy:RT）或放化疗（chemoradiotherapy:CRT）的追加治疗。另一方面，即使浸润深度为pT1a-LPM，也有小概率的淋巴结转移的例子，而pT1aMM-pT1b（shallow）也有大部分（80%以上）是淋巴结转移阴性，为了避免创伤较大的食管切除，需要进行详细的病理学因素的评价。

本文根据最新指南，针对食道表浅癌ESD治疗，阐述病理学上应如何进行治愈性评价。关于腺癌（Barrett癌）也有少量涉及。

确切判定pHM

不仅仅是ESD的标本，对于内镜切除的标本，特别是整块切除的标本，经常需要考虑到按存在恶性肿瘤（特别是癌）的可能性来处理。也就是说，为了切实进行评价肿瘤是否切除的病理组织检查，需要从将标本固定在板上时就开始注意。标本的牵拉要保持适当的紧张度。为了观察切除后的标本，经常会进行牵拉伸展，但过度伸展将增加引起标本裂伤的风险，并且如后所述，有可能影响到对pHM的评价。固定时应该用较细的标本针，但数量越少越好，应留出较宽的间隔（例如，5mm间隔）。扎入的位置离边缘在数毫米以内（图1）。为此，标本边缘可以像贝雷帽那样弯曲一些（与胃、大肠的标本相比弯曲的程度较小）。

为什么要如此注意固定标本，这与之后切开时的方向有关系，切开线对于切缘，特别是pHM的评价有很大影响。例如，如图1a所示的“洋伞”状标本的情况下，切缘和切开线之间平行的状态（绿★印）变多，pHM评价不准确。另一方面，如图1b所示，由于适当张紧的关系，稍于内侧用标本针进行固定的标本中，虽然切缘/边缘不清楚，但有像贝雷帽那样的弯曲，切缘和切开线之间不容易产生平行状态，切缘评价更为准确（变得容易判断）。特别是在图1b的最初和最后的slice（（slice-A，I）那样的状态下，标本变成圈形，圆圈要闭合的部分变成贝雷帽的反折部分那样的形状，便于判定切缘。笔者对于第一张和最后一张slice（笔者称为前后切缘），也仔细观察了标本的背面（SM侧剥离面），并努力制作成图1b那样的轮状标本。

图1ESD标本固定方法对pHM判断难易度的影响

a.过度伸展标本边缘的固定方法：形成洋伞状。标本针的间隔较宽。最初的slice-A，最后的slice-J的粘膜上有肿瘤存在。因为看不到反折的粘膜.很难判断pHM（红色*）。另外，切缘和切开线的角度平行的状态较多，同意造成pHM评价不准确（绿色★）。

b.适度张紧标本。把标本针扎到标本边缘稍内侧进行固定：断端/边缘像贝雷帽一样弯曲。最初的slice-A，在最后的slice-I的粘膜中存在肿瘤，不过，因为能看见反折的粘膜，pHM的判断变得容易（红色*）。而且切缘和切开线的角度平行的状态较少，可以更准确地判断pHM。

淋巴结转移风险的预测诊断

图2是“食道表浅鳞状上皮癌”的“内镜切除后治愈性判断及追加治疗”的推荐流程。年，日本消化器内视镜学会的食道癌ESD/EMR指南委员会基于日本食道学会的食道癌诊疗指南（年版，第4版）的内容制定，目前作为在保险诊疗范围内进行标准治疗的最新指南。治愈性的判定是基于病理组织所见进行，所以病理的作用很大。

图2食道表浅鳞状上皮癌内镜切除后的治愈性判定及追加治疗

有关浸润深度为pT1a-MM的食管鳞状上皮癌的淋巴结转移率，外科手术报告的比例为10-20%，因此pT1a-MM基本上是外科手术的适应症。但是，这些患者至少有80%存在“过度手术”，这也是一个很大的问题。另一方面，随着内镜切除技术的进步，如果表浅的病变能确切切除的话，哪种程度的进展病变能在内镜下进行治愈性切除呢？如何判断出没有淋巴结转移的表浅癌成为了问题所在。血行转移（肝转移、肺转移等）的风险几乎为零，除了特殊组织类型（神经内分泌癌）之外没有必要考虑。另外，对于上面所说外科手术病例淋巴结转移率为10~20%的数据，指南的说法是，外科标本的切片厚度大于内镜标本，虽然病理评价为pT1a-MM，但实际上有其实是pT1b-SM病变的可能性。笔者也完全有同感。推测实际的淋巴结转移率是否在10%左右。不管怎么说，探索淋巴结转移为零风险的条件是病理评估的课题。

指南根据浸润深度和脉管侵犯情况综合评估淋巴结转移的风险及推荐治疗方法。也就是说，浸润深度为pT1a-EP/LPM且脉管侵犯阴性者可随访观察。而pT1a-M且脉管侵犯阳性或pT1b-SM则推荐包括外科切除在内的追加治疗。但是，两者中间的pT1a-MM并且脉管侵犯阴性者，风险评定可信度较低，难以做出推荐。这样的话，脉管侵犯的判定对于是否达到根治标准的判断有很大的影响。笔者认为，浸润深度的判定在病理医生之间并没有太大的差别，但在脉管侵犯的判定上，病理医生之间的一致度还存在一定疑问。首先，①是否按上述方法进行了恰当的切片②基于何种标本进行判断，是仅用HE染色标本，还是D2-40免疫组化染色，CD31/CD34免疫组化染色，还是EVG/VB/EM染色？③根据哪种方法来判定。脉管侵犯。特别是淋巴管侵犯的判定，一般来说癌细胞巢越小，所标示的内皮层越完整，可靠性越高。由于免疫组化的染色性不佳，有时不得不采用HE染色。将来，有必要在这一点上让病理医生之间的相关判定标准达成一致。

食道腺导管浸润（ductalinvolvement）

这一问题涉及肿瘤浸润深度的判断，与ESD的垂直切缘（pVM）有关，所以需要在此处提及。食道腺，是来自食道表面上皮的导管进入粘膜下层形成的粘液腺。食道鳞状细胞癌常常在这些导管的基底膜上像“滑行”（不突破基底膜，译者注）一样发展（ductalinvolvement）。

图3食道腺导管浸润（ductalinvolvement）

a.粘膜表层肿瘤的一部分堵塞了食道腺开口，进而向导管内进展。图中是粘膜表层肿瘤的一部分堵住了食管腺的开口，进而向导管内进展。本例中，肿瘤进展停留在固有层内，末端导管扩张，前端粘液腺仍有保留。

b.a中蓝色框的放大

c.b中绿色框的放大，肿瘤进展至箭头位置

d.基底细胞D2-40着色，侵袭前沿肿瘤细胞取代了基底细胞（箭头）

图中是粘膜表层肿瘤的一部分堵住了食管腺的开口，进而向导管内进展。本例中，肿瘤进展停留在固有层内，末端导管扩张，前端粘液腺仍有保留，肿瘤进展到黄色箭头的地方（图3c）。从基底细胞着色的D2-40染色（细胞膜着色）可以看出，在侵袭前沿的导管内侧腺上皮仍然存在，而基底膜侧肿瘤细胞取代了基底细胞（图3d）。Ductalinvolvenment的判定，虽然可以用p63等基底细胞染色标志来识别，但D2-40染色还可检出淋巴管侵袭，所以笔者将其进行了活用。

但是，dutalinvolvement常常达到MM-SM水平，与前端腺腔不连续，腺腔萎缩，会看到浸润癌巢。图4是另一病例（64M），深度达MM的鳞状细胞癌的SM层中存在边界清楚的实性细胞巢，且可能存在脉管侵犯。图4c是实性细胞巢，与表层（图4a的黄框）的明显的癌巢（图4d）相同，导管内数个核小体凸出肿大，染色质浓染的细胞充满了导管，考虑确实为癌巢。其下方考虑为轻度扩张的食道腺导管末梢部结构。图4d是复层上皮（基本上为2层）覆盖的，是正常的导管末梢，没有癌的侵袭。内层上皮呈嗜酸性，出现断头分泌，引起appocrinemetaplasia。核和癌细胞不同，是小型圆形浓染。在上方的癌巢中也存在少数相同的小型核浓染的嗜酸性细胞。上方的实性细胞巢被判断为dutalinvolvement。癌细胞巢是分界清楚的，周围有纤维化反应，癌巢横方向及下方有非侵袭性的食道腺末梢部，从组织构造平衡的角度来说，应该是食道腺的一部分，可以考虑为dutalinvolvement的表现。

图4食道腺导管浸润（64M）

a.HE染色弱放大。深度MM的鳞状细胞癌，SM层可见ductalinvolvement。

b.a的蓝框的放大。边界清楚的实性癌巢。下方有残存的非癌的食道腺末梢（轻度扩张）

c.b的绿框的放大。导管内可见数个核小体凸出肿大，染色质浓染，胞核偏位的细胞。

d.b的红框的放大。导管末梢非肿瘤侵袭位置覆盖的复层上皮（基本为2层）。内层上皮为嗜酸性，属apocrinemetaplasia。

e.a的黄框的放大。表层的鳞状细胞癌的胞核与c中ductalinvolvement的胞核表现类似。

关于Ductalinvolvement，还有一点需要注意的是可能处于ESD垂直切缘的情况（图4）。笔者虽然没有遇到过这样的例子，但是从存在dutalinvolvement的大量标本的经验来看，可以说几乎没有dutalinvolvement大大超过肿瘤主体深部侵袭前沿的例子。对于范围较大的病变，对深度在pT1a-MM附近的区域有必要进行深入仔细的观察。

图4Ductalinvolvement与垂直切缘

Ductalinvolvement（蓝色箭头）所指处垂直切缘可能为pVM1

食道表浅腺癌内镜切除后治疗的判定与追加治疗

食道表浅腺癌在日本几乎都是发生于食道下段的shortsegmentBarrettsesophagus（SSBE）来源的Barrettcarcinoma。Barrett食管与Barrettcarcinoma的判定标准在日本和欧美有所不同，但这个问题就不在此讨论了。这个部位的癌，虽然不是全部，但是存在反流性食管炎时或是癌变后形成的双层粘膜肌。粘膜内癌的浸润深度分为浅肌层（shallowMM:SMM），深肌层（deepMM:DMM），过去的LPM。不仅在腺癌，有时在鳞癌中也能观察到双层粘膜肌。图5是其中一例。另外，在双层粘膜肌层之间经常能看到规则排列的小血管（小静脉），相当于纵行栅栏状血管网。

图5SMM与DMM的关系，黄线间为纵行的栅栏状血管网。

图6中阐述了有关“食道表浅腺癌”的“内镜切除后的治愈性判定与追加治疗”的指南推荐流程。食管下段的表浅腺癌的浸润深度在pT1a-EP/SMM/LPM，脉管侵犯阴性，无未分化成分的情况下，淋巴结转移风险很低，没有必要追加切除。此时，如果浸润深度在pT1a-DMM，脉管侵犯阴性，无未分化成分，就会有问题了。根据例外科手术标本的研究，淋巴结转移是0.0%，内镜切除后诊断为全部为分化型癌成分，脉管侵犯阴性的例经过随访观察，淋巴结转移率为0.5%（1例）。因此，“pT1a-DMM，脉管侵犯阴性且无未分化成分的情况下，建议不进行追加手术（弱推荐）”。

图6食道表浅腺癌内镜切除后的治愈性判定及追加治疗

在ESD标本阅片时，看到的肌层是SMM还是DMM（实际的MM），这点需要加以鉴别。浸润深度的诊断涉及到追加治疗方案。把SMM当成DMM，会对浸润深度判定过深，会因此有提示进行不必要的手术的风险（图7）。另外MM也有多层化的情况。在这种情况下，如果能很好地判别纵行栅栏状血管网的话，就可能克服这个风险。根据笔者的经验，对食道标本切片时与食道纵轴呈直角或接近直角的角度进行切片，，粘膜下层又没有明显炎症或纤维化时，在大部分HE标本中，可以在真正的MM（DMM）上面看到规则排列的纵行栅栏状血管，同时淋巴管也排列得比较整齐，可以借助CD31和D2-40的免疫组化染色来确认。也就是说，考虑到形成双重构造的MM的可能性，在处理食道下段癌ESD标本时，切片时要注意食道的轴向，避免对肿瘤浸润深度过深的判断。

图7存在双重粘膜肌层的食道表浅腺癌的浸润深度

存在双重粘膜肌（SMM和DMM）时有过深判断浸润深度的风险。在①的情况下，注意不要将SMM看作真正的MM（DMM）。