怎么治白癜风 http://m.39.net/pf/bdfyy/

文献

今日分享一篇发表在DiseasesoftheEsophagus杂志年的文献，通讯作者是台湾省长庚大学医医院胸外科的赵盈凯教授。

前言

手术仍然是食管癌的主要治疗手段。尽管近年来围手术期处理的进展，开放式食管切除术(OE)仍然是一个复杂的过程，其特点是术后发病率和死亡率高。在这种情况下，胸腔镜食管切除术(VATE)由于切口更小和操作更精确，越来越成为减少手术创伤的一种有价值的替代方法。随机临床试验一致表明，用微创胸腔镜或机器人手术比开胸手术显著降低术后发病率。不幸的是，与VATE相关的较低的并发症负担伴随着较高的手术费用，这同胸腔镜专用器械、内镜系统和一次性手术材料的使用有关。至于这种手术的临床益处是否超过其增加的成本，这个问题仍然没有答案。在以医疗预算日益受限为特征的经济环境中，在考虑大规模实施之前，应该对新型、更昂贵的外科技术的成本效益进行彻底的调查。

台湾的国民健康保险(NHI)系统提供全民健康保险(99.6%的人口)，包括一个全面的福利方案。就食管癌患者而言，国民健康保险承担所有门诊部和住院部、实验室检查、影像检查、外科手术、基本医疗器械和大部分处方药的相关费用。截至年，国民健康保险已提供VATE和OE全额报销。利用台湾全国的数据，我们设计了当前的现实研究，以分析在人口水平上VATE和OE的成本效益。

摘要

目的

胸腔镜食管切除术(VATE)的临床益处是否大于其增加的成本，这个问题仍然没有答案。本研究分析了在现实环境中VATE与开放式食管切除术(OE)的成本-效果。

方法

利用-年台湾健康保险理赔数据，我们确定了例接受经胸食管切除术的食管癌患者。考虑到9个混杂变量，我们构建了一个1:1倾向评分匹配的VATE或OE患者样本(各n=)。分析手术后3年内发生的直接费用和生存情况。

结果

在R0切除率、住院时间、30天和90天死亡率以及计划外再入院率方面，组间无显著差异。然而，VATE组的淋巴结清扫数量更高(中位:24vs.18,p;0.)。虽然VATE的指数住院费用较高(中位数，美元vs.美元，p0.)，但费用差异随着时间的推移而减小。出院后14个月，VATE的平均累计费用降至OE以下。接受VATE治疗的患者的总生存(OS)数据更有利(3年OS:47%vs。41%;预期寿命:4.04岁vs.3.30岁)。成本-效果平面显示，所有VATE手术中只有0.3%比OE更昂贵和更低效。

结论

在美元/年和美元/年的支付意愿阈值下，VATE具有成本效益的概率分别为63.5%和92.4%。根据普遍接受的wtp阈值，对于食管癌患者，VATE比OE更划算。

讨论

尽管缺乏明确的高质量证据，但微创食管切除术(MIE)用于食管癌的治疗最近已经在医疗资源经常受到限制的，最具成本效益的治疗策略的确定应被认为具有战略相关性。尽管治疗决策不应仅仅依赖于财务考虑，但来自成本效益研究的数据无疑与不同的利益攸关方(如支付方、政策制定者、倡导团体等)相关。少数已发表的调查调查了MIE的成本效益，结果是矛盾的。虽然一项回顾性单中心研究表明，MIE并不具有成本效益，另一项基于模型的经济计算的研究表明，尽管MIE的有效性提高幅度很小，但成本更低(0.经质量调整的LYs增益)。尽管存在一些差异，但两项研究一致表明，MIE与较高的手术费用相关。然而，这些结果仅仅是基于对住院期间发生的总费用的分析，没有考虑出院后的费用。本研究利用台湾全民健康保险之单一支付者制度，分析指数住院期间及出院后三年内的费用。本研究的其他优势包括应用严格的选择标准(最终避免纳入VATE禁忌的患者)，并实施倾向性匹配，以尽量减少潜在的选择偏倚。我们以人群为基础的研究结果显示，尽管成本相当，但MIE(特别是与VATE一起进行的)比OE更具有成本效益，前者与添加0.74LY相关。此外，CEAC还证明，在不同的wtp阈值(从0美元/LY到美元/LY)下，VATE与高概率(46.4%92.4%)具有成本效益相关。

据我们所知，这项研究首次提供了在普遍接受的WTP值下VATE比OE的成本效益的现实经验证据。除了有VATE禁忌的患者外，持续采用这种微创手术有望在不显著增加医疗支出的情况下提供显著的临床益处。在我们的研究中，VATE比OE在改善预后方面的效果在长期比短期更明显。在对患者和肿瘤相关变量的差异以及手术年份进行调整后，所有的短期结果(包括住院时间、30和90天死亡率以及30和90天计划外再入院)均没有显示显著的组间差异。虽然我们的研究结果与之前的随机对照试验(RCT)不同，但与多个全国性研究的结果一致。值得注意的是，外科干预的RCT通常由经验丰富的外科医生在经过严格的纳入和排除选择的患者中进行。因此，RCT获得的证据并不总是代表现实世界的设置，特别是对于学习曲线陡峭的复杂外科手术(如食管切除术)。尽管在临床/病理阶段和辅助治疗的使用方面没有显著的组间差异，但VATE治疗的患者比OE治疗的患者有更有利的长期生存率。虽然导致这种生存优势的确切原因仍有待确定，但至少部分原因可能是VATE可以实现更好的淋巴结切除术。值得注意的是，我们已经证明使用VATE会导致在之前的几项研究中，增加的淋巴结清扫术与更好的长期生存率有关。此外，最近的一项荟萃分析显示，扩大淋巴结清扫术不仅改善了临床结果，而且对于接受食管癌切除术的患者也具有治疗潜力，且不依赖于新辅助治疗使用VATE可以通过更好的可视化和内镜器械允许的放大视图来改进淋巴结切除术。然而，许多变量可能会影响长期的临床结果。对于接受微创手术患者长期预后改善的一些解释包括更好的生活质量和更少的慢性疼痛(由于使用更小的切口)，更好地保留了免疫功能，以及更有限的炎症反应。

不幸的是，在我们的数据集中没有关于复发率的数据。因此，对于VATE的使用在我们的研究患者中导致更有利的OS的机制，我们无法得出明确的结论。我们研究的其他局限性值得评论。首先，一些相关数据包括类型在我们的数据集中，腹部入路(即腹腔镜还是剖腹探查)、手术时间、输血的需要以及特定的术后并发症的发生都是未知的。这一警告最终限制了我们更详细地分析特定围手术期结果及其与成本关系的能力其次，我们的成本效益是完全从医疗保健系统的角度进行的。未来的成本效益研究应全面审查额外费用。患者所承担的费用(如放弃的工资、差旅费和家庭成员承担的费用)。第三，分析是在台湾全民健康保险制度的框架下进行的，从而限制了我们的结果的通用性，以其他国家不同的医疗保健政策。最后，由于数据源的性质(不允许我们确定有多少患者需要从VATE转换为OE)，我们无法应用意向治疗分析。

编者