北京手足癣医院好不好 http://news.39.net/bjzkhbzy/210117/8598844.html

文献

今日分享一篇发表在DiseasesoftheEsophagus杂志年的文献，通讯作者是美国布法罗大学医学院的ChristineE.Alvarado教授。

前言

食管癌是世界上第八大最常见的癌症，也是第六大癌症死亡原因。虽然局部晚期可切除食管癌的最佳治疗方法仍然难以确定，医学研究委员会(MedicalResearchCouncil)的辅助胃灌注化疗(MAGIC)和新辅助放化疗后食管癌手术研究(CROSS)试验证明，单纯手术治疗对淋巴结转移的患者疗效较差。目前，NCCN指南支持建议局部晚期食管癌新辅助治疗后行食管癌切除术，尽管临床N3(cN3)食管癌患者预后不良，但无论术前淋巴结疾病负担如何，这种治疗模式都得到认可。CROSS试验是最近一项大规模前瞻性随机试验，评估术前新辅助放化疗(nCRT)在临床T1N1、T2/T3、N0/N1疾病患者中的作用。这项试验的结果显示，接受nCRT后进行手术的患者有显著的生存获益。考虑到食管癌cN3患者食管癌的发病率和预后不良，尚不清楚手术切除对晚期淋巴结远处转移患者是否仍然有益。本研究的目的是利用美国国家癌症数据库(NCDB)确定，对于术前淋巴结(cN3)大于6个的食管癌患者，对比nCRT术后手术与单纯放化疗(CRT)的总生存期(OS)。我们假设在cN3疾病患者中，nCRT和手术可以提高生存率。

摘要

背景

食管癌广泛淋巴结转移的患者生存期较差，手术在这一人群中的益处尚不清楚。本研究的目的是确定与单纯放化疗(CRT)相比，新辅助放化疗(nCRT)后手术是否能提高临床N3(cN3)食管癌患者的总生存期(OS)。

方法

查询-年全国癌症数据库cN3食管癌患者。符合纳入标准的患者(接受多药化疗和放疗剂量30Gy)被分为两组:单纯CRT和nCRT+手术。

结果

例患者符合纳入标准，其中例患者接受CRT单独治疗，例患者接受nCRT+手术治疗。与nCRT+手术组相比，单纯CRT组的5年生存率显著降低(11.8%vs18.0%，P0.)。单独CRT和nCRT+手术患者的1:1倾向匹配队列也显示了与手术相关的生存率提高(13.11个月vs23.1个月，P0.)。在手术队列中分析了生存预测因素，表明淋巴血管侵犯与预后较差相关(HR2.07,P=0.)。尽管晚期淋巴结转移患者的预后较差，nCRT+手术可改善OS改善。在cN3患者中，只有27%接受了食管切除术。

结论

因此，晚期淋巴结疾病患者也应考虑手术治疗。由于5年生存率仍然很低(18.0%)，需要进一步研究以确定哪些cN3疾病患者从食管切除术中获益最大。

讨论

对于局部晚期食管癌，新辅助CRT术后手术相比单纯手术的生存获益已被多项研究证实。具有里程碑意义的CROSS试验在一项前瞻性随机研究中证实，在T1N1、T2/T3、N0/N1可切除食管癌患者中，与单独手术相比，新辅助CRT可提高生存率进一步的荟萃分析证实了这些结果。Sjoquist纳入了27项总共名患者，发现在食管癌患者中，新辅助化疗(全因死亡率的HR为0.87,P=0.)或nCRT(全因死亡率的HR为0.78,P=0.0)比单纯手术有明显的生存优势。这些论文中很少涉及晚期淋巴结疾病患者，也没有一篇专门纳入cN3疾病患者。我们的研究使用NCDB来证明这个手术即使在这些广泛淋巴结转移的患者中仍然是有益的。在对NCDB数据库的回顾性回顾中，仅使用CRT的患者比术后接受nCRT的患者更差。然而，在NCDB数据库中，只有27%的晚期淋巴结疾病患者在nCRT后接受了食管切除术。手术的障碍可能包括患者手术结果交叉或患者不愿行食管切除术。

Rahouma等进行的另一项NCDB分析旨在确定被推荐手术治疗的局部晚期食管癌患者的预测因素与我们的结果相似，该研究发现拒绝手术的患者存活率更低(32vs21个月，p0.)。一些预测拒绝手术的因素包括女性、老年、非白种人、鳞癌、非学术机构的治疗和低收入。这表明，对于有一个或多个这些危险因素的cN3疾病患者，应该提高对手术益处的认识和咨询。

另一个影响手术选择的障碍可能是考虑到不同组织学类型对手术的反应不同。在我们的研究中，只有14.4%的鳞癌患者在nCRT后接受了手术治疗，而腺癌患者有31.1%。产生这种差异的原因可能是，ESCC患者性CRT可能有更高的完全病理反应(pCR)率，因此可能不太可能接受手术。Sheil等最近研究表明，CRT+手术形式的多模式治疗，cN3患者无论鳞癌和腺癌的生存获益均优于单纯手术治疗。我们提倡对食管癌手术益获益的认识，因为手术可以改善许多根治性CRT患者的生存率。

虽然接受nCRT+手术的患者有显著的生存获益，但总的5年生存率仍然很低，只有18.0%。我们对新辅助治疗后接受手术的患者进行了亚组分析，以确定哪些因素影响生存。在该分析中，LVI是唯一与生存恶化相关的因素。这一结果反映了早期粘膜下食管癌的数据，其中LVI是淋巴结浸润增加和预后恶化的一个预测因子。LVI是一种与微转移风险增加相关的组织学特征。LVI在许多不同类型的癌症中都有临床意义，包括食管癌多项研究已经评估了LVI的预后意义，特别是在食管鳞癌中。有趣的是，这些研究只报道了LVI作为N0疾病患者的阴性预后参数。Huang等研究了例接受原发性食管切除术的淋巴结阳性患者，发现LVI与较差的疾病特异性生存或无病生存无关。假设LVI可能与淋巴结转移同时发生，一旦淋巴结受累，LVI可能不再是预后的独立预测因素。同样，Hsu等对例食管鳞状细胞癌患者进行了回顾性研究，发现LVI对预后的影响主要集中在淋巴结阴性患者亚组。我们的发现与之前的研究不同，提示LVI在淋巴结阴性患者中也可能具有预后意义。我们假设可以使用LVI来考虑手术后更积极的监测或考虑其他辅助治疗。未来的研究应侧重于确定哪些晚期淋巴结疾病患者将从nCRT术后的手术中获益最大，尤其应注意LVI是否可能是生存的负预测因素。

虽然我们的研究结果提示cN3疾病患者应考虑手术，但这可能并不适用于所有患者。食管切除术是一项侵袭性很强的手术，术后有较高的并发症。我们研究发现，在对胸外科学会数据库的回顾性分析中，术后并发症率达64%。这与该研究的一个弱点有关，即两组患者不均等，可能会有偏差。为了纠正这种差异，我们进行了倾向匹配分析，这仍然证明了接受手术的患者显著的生存获益。

本研究的其他局限性包括，它是一个国家数据库的回顾性分析，这限制了比较患者组的能力。此外，NCDB不包括患者的行为状态，这可能会影响哪些患者更有可能接受手术。数据库中也没有关于所使用的化疗类型的详细信息，这可能会影响生存率。虽然我们只纳入了接受多药化疗的患者，但使用的不同方案尚不清楚。我们也无法确定哪些患者接受了预期的姑息性CRT方案。通过使用30Gy的截止辐射剂量，我们旨在排除计划接受姑息治疗方案的患者。不准确的临床分期也可能影响本研究中所检查的治疗决定和/或结果。尽管近年来临床分期技术的进步，特别是内镜超声的引入，仍然存在可靠性问题。

胸外科医师学会(SocietyofThoracicSurgeons)数据库关于T2N0食管癌临床分期准确性的一项研究显示，在手术时，25.9%的患者证实了病理分期的准确性，而25.9%的患者分期下调，46.7%的患者分期上调。特别是在食管癌中，准确的cN分期仍然很困难。Dijksterhuis等的研究表明，临床淋巴结分期更高比更低更常见，可能会有争议意见说，患者更有可能从手术中获益，因为他们的手术分期更有可能导致较低的分期。此外，我们的研究发生的时间跨度涉及AJCC分期从第6版到第7版的变化，这可能影响了我们患者N期的准确性。尽管临床分期的准确性仍然是食管癌治疗计划的主要问题，但这些不准确性在我们的研究中同样影响了CRT和nCRT+手术队列。

编者

感谢您的