怎样筛查早期食管癌版专家共识发布

食管癌是起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤,病理类型包括鳞癌、腺癌等,是常见消化道恶性肿瘤之一。年全球食管癌发病率在恶性肿瘤中居第7位(6.3/),死亡率居第6位(5.5/)。

我国为食管癌高发国家,年流行病学数据显示,我国食管癌发病率(13.9/)和死亡率(12.7/)在恶性肿瘤中分别居第5位和第4位,我国新发病例和死亡病例分别占全球总数的53.7%和55.7%。

早期食管癌及癌前病变大部分可通过内镜下微创治疗达到根治效果,5年生存率可达95%。

中晚期食管癌患者生存质量低,预后差,总体5年生存率不足20%。

我国食管癌早诊率目前仍处于较低水平,因早期食管癌缺乏典型的临床症状,大多数患者是因进行性吞咽困难或发生转移性症状后始就诊而发现,此时肿瘤往往已达中晚期。

因此,为进一步优化完善我国食管癌筛查策略,制定了《中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见(年,新乡)》。

一、哪些人需要筛查?

1、40岁为食管癌筛查起始年龄,至75岁或预期寿命小于5年时终止筛查。

2、对于符合筛查年龄人群,推荐合并下列任一项危险因素者为筛查目标人群:

(1)出生或长期居住于食管癌高发地区;

食管癌最密集区域位于河北、河南、山西三省交界的太行山南侧,尤以磁县最高,年龄标化发病率超过/00;在秦岭、大别山、川北、闽粤、苏北、新疆等地也有相对集中的高发区。

(2)一级亲属有食管癌病史;

(3)本人患有食管癌前疾病或癌前病变;

包括慢性食管炎、巴雷特食管、食管白斑症、食管憩室、贲门失弛缓症、反流性食管炎、各种原因导致的食管良性狭窄等。

癌前病变指已证实与食管癌发生密切相关的病理变化,食管鳞状上皮内瘤变(异型增生)与鳞癌发生密切相关,属癌前病变,巴雷特食管相关上皮内瘤变(异型增生)则是腺癌的癌前病变。

(4)本人有头颈部肿瘤病史;

(5)合并其他食管癌高危因素:

热烫饮食、饮酒(摄入酒精≥15克/天)、吸烟、进食过快、室内空气污染、牙齿缺失等。

(6)头颈部肿瘤病史人群:头颈部肿瘤(口腔癌、鼻咽癌和下咽癌等)患者食管鳞癌发病风险显著增高。

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二、筛查目标

推荐将早期食管癌及上皮内瘤变(或异型增生)作为主要筛查目标。

食管癌筛查的主要目的是降低其人群死亡率和发病率,因此应将早期食管癌和高危癌前病变作为筛查的主要目标。

食管癌的发生发展符合从上皮内瘤变(异型增生)到浸润性癌的一般过程。

世界卫生组织(WHO)肿瘤组织学分类(年第3版)将上皮内瘤变的概念引入胃肠道癌前病变和早期癌的诊断,拟代替异型增生(dysplasia)等名称。

低级别上皮内瘤变相当于轻、中度异型增生,高级别上皮内瘤变则相当于重度异型增生及原位癌。

部分中国病理学家仍主张将食管鳞癌的癌前病变分为轻、中、重度异型增生三级,建议病理报告中同时列出两种分级标准的诊断结论。

一项来自我国林州例受试者的队列研究结果显示,在13.5年的随访中,正常食管鳞状上皮,鳞状上皮轻、中、重度异型增生癌变率分别为8%、24%、50%和74%,轻度(RR=2.9,95%CI:1.6~5.2)、中度(RR=9.8,95%CI:5.3~18.3)、重度(RR=28.3,95%CI:15.3~52.3)异型增生均显著提高食管癌发病风险,但重度异型增生者癌变风险明显高于轻、中度异型增生者。

该研究开展于我国食管癌极高发地区,黏膜活检正常人群在13.5年随访中也有较高的癌变率,其他相对低发地区癌变风险可能低于上述结果。

三、如何筛查?

1、对于食管癌极高发地区,对于筛查目标人群推荐每5年1次内镜普查。对于其他地区,推荐对目标人群进行食管癌风险分层初筛,对高危个体每5年进行1次内镜筛查。

2、以群体普查与机会性筛查相结合的方式进行食管癌筛查。

3、对筛查发现的低级别上皮内瘤变(轻、中度异型增生),病变直径大于1cm或合并多重食管癌危险因素者建议每1年进行1次内镜随访,其余患者可2~3年进行1次内镜随访。

4、对筛查发现的高级别上皮内瘤变(中度以上异型增生)、早期食管癌及进展期食管癌,应依据相应指南给予标准治疗。

四、初筛方法

1、应基于遗传背景、人口学特征、环境暴露、食管细胞学等因素建立食管癌风险预测模型,对非极高发地区筛查目标人群进行初筛。

2、不推荐传统食管拉网细胞学和上消化道钡餐造影用于食管癌筛查。(推荐强度:强推荐;证据质量:中质量)

3、食管新型细胞收集器进行细胞学检查联合生物标志物检测可对巴雷特食管相关异型增生及早期食管腺癌进行有效初筛。

4、食管新型细胞收集器进行细胞学检查联合生物标志物检测在食管鳞状上皮异型增生及早期鳞癌的初筛中具有一定应用前景,但仍缺乏用于我国人群筛查的充分证据。

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五、内镜筛查

1、推荐上消化道白光内镜检查联合1.2%~1.5%卢戈液染色内镜(LCE)或窄带光成像(NBI)作为食管癌内镜筛查首选方法,有条件者可联合使用放大内镜。

LCE检查完成后喷洒3.2%~3.8%硫代硫酸钠溶液对卢戈液进行中和、清洗可降低碘液引起的刺激症状,亦推荐应用食管黏膜染色组合套装。

2、对于不能耐受普通上消化道内镜检查者,超细经鼻胃镜联合LCE或NBI可作为筛查备选方案。

3、内镜筛查前应完善检查前准备:禁食6h,禁水2h,可应用黏液祛除剂(如链酶蛋白酶)和祛泡剂(如西甲硅油)口服改善内镜观察视野。

4、推荐基于LCE或NBI的指示性活检病理学作为诊断金标准。

5、筛查食管癌的同时,应避免漏诊食管-贲门连接处癌和下咽癌。

上消化道白光内镜是消化道早期肿瘤筛查的基础技术和有效手段,但部分早期食管癌及癌前病变(尤其是鳞状上皮异型增生)在白光内镜下难以发现,导致其灵敏度较低、漏诊率较高。

既往研究显示,白光内镜对早期食管鳞癌及鳞状上皮异型增生的灵敏度为55.2%~66.7%,即40%左右的病变可能在白光内镜下漏诊。

白光内镜联合LCE是目前筛查食管鳞癌及癌前病变的标准手段。

NBI属电子染色内镜技术,通过与血红蛋白吸收峰值波长相近的特定窄带光提高对表浅黏膜及黏膜毛细血管网的显示能力。NBI模式下食管早期鳞癌及癌前病变病灶呈现为棕色,在放大模式下可见形态异常的乳头内毛细血管袢,其诊断价值已有较多研究证实。

六、筛查流程

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