影像学技术评估食管癌新辅助治疗后病理完全缓解：

一项系统评价和meta分析

翻译：朱玲玲审校：王军赵敏

背景

高达32%的食管癌患者在新辅助治疗后达到病理完全缓解(ypCR)。对达完全缓解的患者来说，主动监视相较于食管切除术可能更安全，局部复发时二次手术是否可行尚不清楚。为了防止过度治疗，需重新评估患者是否需要行食管癌切除术。但对达到ypCR的患者进行器官保护策略需要对新辅助治疗后的肿瘤残存进行准确评估。本研究目的是系统评价管癌患者新辅助治疗后，术前应用影像学技术检测ypCR的有效性。

方法

对年1月1日至年12月13日的Medline、Embase和Cochrane图书馆数据库进行了系统文献检索。纳入的是新辅助治疗后的影像学检查结果与食管癌切除术后的组织病理学检查结果进行比较的研究。采用CochraneQUADAS-2模型进行方法质量评估。主要观察指标为影像学技术预测ypCR的真阳性、假阳性、假阴性和真阴性。应用双变量模型对敏感性和特异性进行Meta分析。

结果

共筛选出篇文章。在排除不相关的标题和摘要后，对篇文章进行全文阅读。这些文章中共应用4种影像学方法（CT、PET-CT、EUS和MRI）。本Meta分析纳入56项研究，共名患者。CT、PET-CT、EUS和MRI对pCR的汇总敏感性分别为0.35、0.62、0.01和0.80，汇总特异性分别为0.83、0.73、0.99和0.83。亚组分析和敏感性分析显示了不同病理类型、新辅助治疗和再分期时间间隔对诊断ypCR的灵敏性。与总检出率相比，当研究中只包括新辅助化疗时，PET-CT的敏感性更高（0.70vs0.62）。不同病理类型中，同腺癌相比，鳞癌患者PET-CT特异性更高（0.79vs0.49），敏感性更低（0.64vs0.75）。有关CT的研究中，新辅助治疗后再分期时间间隔小于4周者较大于4周者敏感性更高（0.64vs0.2），特异性更低（0.70vs0.96）。PET-CT相关研究中，新辅助治疗后再分期时间间隔小于4周者特异性更高（0.86vs0.65）。排除有较高偏倚风险的研究，CT诊断ypCR的敏感性和特异性分别达0.20和0.91，PET-CT达0.61和0.73，EUS达0.00和0.99。对ypCR检测的阳性预测值，CT达0.47，PET-CT达0.41，MRI达0.61，而EUS则未找到。

讨论

在食管癌主动监测策略的制定中，最重要的问题是确定CR。我们的研究结果与其他文献一致，证实了新辅助治疗后PET-CT、CT和EUS对检测ypCR不敏感，似乎不够准确指导临床。CT、PET-CT、EUS诊断中，同诊断ypCR和ypT0N0相比，诊断ypN0的敏感性较高，特异性更低。MRI对预测ypCR的灵敏度较高达80%，但这些结果仅限于一定数量患者的可行性研究。

vanRossum在meta分析中研究了EUS和FNA在预测ypCR中的作用，发现即使与FNA结合，EUS的敏感性也非常低，仅为10.9%。年时Westerterp认为EUS和PET-CT有望指导临床，但在我们的综述中未得到证实，包括对更多患者的几项最新研究。

Heneghan对例患者进行了新辅助放化疗后PET-CT和EUS与FNA的准确性研究。他们报道PET-CT联合EUS和FNA对ypCR的预测(24%)低于PET-CT(53%)。在preSANO试验中，采用深度活检检测ypCR的敏感性为72%，特异性为77%。虽然这看起来有了很大改善，但是71人中有16人未达到ypCR，仍存在漏诊风险。我们的研究结果显示未检出ypCR，出现不合理的手术漏诊风险中，CT达12%，PET-CT达21%，MRI达13%。

挽救性手术可能是局部复发无远处转移患者的选择，但会产生更高的术后并发症。目前尚无充分的证据表明，积极监测可识别早期阶段病变。癌症生物学可能会在放化疗过程中发生进化，这不仅会导致放化疗后的残留，还可能导致更具侵袭性的癌症。正在进行的三期ESOSTRATE和SANO试验正在比较ycCR患者观察等待与标准手术之间的差异。

进行合理的再分期也可以发现术前出现疾病进展的患者，进而避免非治疗性手术。这些结果不包括在本综述中，但11%的患者在新辅助放化疗后通过PET-CT检测到远处转移。在这些患者中，PET-CT再分期可以防止间期远处转移性疾病患者的过度治疗，同时降低医疗成本。

本研究也存在许多不足。首先，纳入的文章中定义CR的标准差异很大。第二，纳入的三项研究的数据可用于本综述的多个比较内容，由于这些结果来自同一项研究，它们可能并不独立。第三，一些纳入研究的患病率低于文献报道的患病率，这可能导致对阳性预测值的高估。此外，在纳入的一些研究中，由于存在手术禁忌症，未纳入远处转移的患者，这可能导致对阴性预测值的低估。最后，大多数纳入的研究都有一定程度的偏倚风险。

结论

目前的影像学手段如CT、PET-CT和EUS，似乎均不够准确判断患者的完全缓解情况，需要更精确的诊断方法来以提高食管癌患者再分期的准确性。

编辑：刘宁胡旭东

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